요양병원에 입원해 보험금 받지 못한 암환자들

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상생파트너 ㅣ 대기업·공기업 요양병원에 입원해 보험금 받지 못한 암환자들 암환우 모임, 암보험금 미지급 보험사 대상 종합검사 촉구

기사입력2019-07-16 18:23

이창호 기자 (xg139@junggi.co.kr) ㅣ다른기사보기

암보험에 가입한 뒤 암에 걸렸지만 보험금을 지급받지 못한 암환자들이, 보험사를 대상으로 금융감독원이 종합검사를 실시할 것을 촉구하고 있다.

‘보험사에 대응하는 암환우 모임’의 김근아 공동대표는 16일 기자회견을 통해 “금감원이 약관에서 정한대로 암입원보험의 민원분쟁을 원칙적으로 해결할 수 있는 종합검사 시행, 또는 기타 규정으로 조속한 방안을 시행할 것을 국민의 이름으로 촉구한다”고 말했다. 이와함께 국회에 보험금 지급과 관련한 감독·규제법을 강화할 것을 요구했다.

김근아 공동대표에 따르면, 암환우 모임에는 약 870명의 암환자와 가족들이 가입해 있다. 이들은 암보험에 가입해 장기간 보험료를 납입하고도, 치료를 받는 과정에서 보험금을 제대로 지급받지 못했다는 공통점이 있다.

보험사로부터 보험금을 지급받지 못한 환자들은 또 한가지 공통점이 있다. 요양병원에서 입원치료를 했다는 점이다. 환자들은 암치료를 위해 요양병원에 입원했기 때문에 보험금이 지급돼야 한다는 입장이다. 하지만 보험사들은 요양병원 입원치료는 약관에 명기된 보험금 지급대상이 아니라고 본 것이다.

16일 ‘보험사에 대응하는 암환우 모임’이 금융감독원 앞에서 국회 앞까지 상여를 들고 행진하는 퍼포먼스를 벌이고 있다. ©중기이코노미

김근아 공동대표는 이에 대해 “보험회사가 암의 치료를 치료의 효능으로 제한·축소하고, 암의 치료를 마치 수술, 항암, 방사선, 말기암에 국한”해서 해석해 보험금을 미지급했다고 설명했다.

보험사들은 필수 불가결한 입원인 경우 등 입원의 필요성을 따지거나 암의 잔존 여부, 후유증과 합병증 여부, 병원의 형태 등을 통해 보험금 지급을 제한적으로 시행하고 있다. 이에 대해서도 해당 내용이 약관에 없기 때문에 부당한 판단이라는 게 암환우 모임의 입장이다. 여기에 보험금에 없는 내용을 다툴 때는 보험사보다 보험가입자에게 유리하게 적용한다는 보험업 감독규정도 근거로 제시했다.

보험사는 기준을 좁게 해석하는 반면 환자들은 암 치료 시 부담하게 되는 각종 치료비에 대해 보험금 지급을 신청하면서 분쟁이 끊이지 않았다. 결국 한국소비자원이 2015년 해당 약관의 개정이 필요하다는 의견을 제시하기에 이르렀다.

당시 한국소비자원은 “보험사별로 동 약관의 해석기준이 제각각 달라 소비자는 보험금을 못받거나 적게 받는 피해를 입게 된다”는 점과, “결과적으로 해당 암보험 약관(암의 직접적인 치료 목적)은 보험사가 자의적으로 해석할 여지가 많고, 보험금 분쟁을 계속적으로 유발하므로 시급하게 개선할 필요가 있다”며 약관개정 이유를 설명했다.

소비자원은 말기암 환자 치료, 합병증 치료목적이더라도 수술이 아니면 생명유지가 불가능한 경우에도 보험금이 지급될 수 있도록 암 보험 약관을 개정하도록 금융당국에 건의했다.

16일 ‘보험사에 대응하는 암환우 모임’ 회원들은 보험사들이 약관에 따라 암입원보험금을 지급해야 한다고 주장하고, 보험금을 지급하지 않은 보험사에 대해 금감원이 종합검사를 시행할 것을 촉구했다. ©중기이코노미

건의사항이 받아들여져 금감원은 2018년 암 보험 약관에 ‘암의 직접적인 치료 목적’의 개념을 구체적으로 명시했다. 또 ‘암 직접치료 입원보험금’에서 ‘요양병원 암 입원보험금’을 별도로 분리하고 요양병원 암 입원보험금은 암의 직접 치료 여부와 상관없이 보험금이 지급되도록 했다. 새로운 약관은 2019년 1월부터 판매되는 암보험에 적용됐다.

그러나 기존 암보험의 약관이 개정되는 것은 아니어서, 기존 암보험 가입자들이 보험금을 지급받을 수는 없는 상황이다. 금감원은 보험사에 요양병원 입원에 따른 보험금 미지급 사안에 대한 재검토를 권고했으나, 보험사마다 이행률이 제각각이며 여전히 보험금 미지급 결정이 내려지는 사례가 적지 않았다.

암환우 모임은 이에 대해, 보험 약관에 ‘직접 치료’가 구분돼서 명시된 것은 2014년이므로, 그 이전 가입자에게는 보험금이 일괄지급돼야 한다는 입장이다.

김근아 공동대표는 “동일한 약관규정임에도 계약자에 따라 달리 해석하고, 근거없이 임원의 판단으로 보험금을 미지급한다면 약관이 왜 필요한가”라고 반문했다. 또 “암 입원보험금의 120일 한도 설정으로 산출된 보험료는 불완전 판매 또는 보험사기”라고 비판하며, 금감원이 금융소비자 보호에 나서야 한다고 강조했다. 중기이코노미 이창호 기자