의사 소견과는 다르게 임의적으로 입원한 이른바 ‘나이롱(나일론)’ 환자는 내년부터 실손의료보험에서 의료비를 보장받지 못한다.

금융감독원은 이같은 내용을 담은 실손의료보험 표준약관(보험업감독업무시행규칙) 개정안을 8일부터 다음달 17일까지 40일간 예고한다고 밝혔다.

개정안은 의사가 통원치료가 가능하다고 인정했는데도 피보험자가 자의적으로 입원해 발생한 의료비는 보장하지 않는다는 점을 명확하게 규정했다. 현재는 ‘피보험자가 의사 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우’만을 보장제외 사유로 규정했다.

이와함께 응급실 과밀화를 막기위해 비응급환자가 전국 43개 상급종합병원 응급실을 이용할 때 발생하는 비용도 보장하지 않기로 했다. 그러나 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용할 때 생기는 의료비는 계속 보장한다. 기존에도 상급종합병원 응급실을 이용하면 비응급환자에 대해선 6만원 안팎의 응급의료관리료 전액을 환자가 부담토록 했지만 실손의료보험에서 이를 보장, 응급실 과밀화를 막는데 한계가 있다고 금감원은 판단했다.

이밖에 앞서 7일 발표한 실손의료보험 관련 내용도 개정안에 포함했다.

개정안에 따르면 내년부터는 입원한 지 1년이 넘어도 보장금액 한도까지 입원비를 보장받을 수 있다. 지금까지 실손의료보험은 처음 입원일로부터 1년이 지나면 90일간은 보장되지 않고, 그 이후 다시 보장하고 있다. 앞으로는 예를 들어 입원비 보장금액이 5000만원이면, 입원기간이 1년을 넘어도 입원비가 보장금액에 도달할 때까지 전기간 보장받을 수 있다.

산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대한 보장한도도 확대된다. 산업재해로 치료를 받는 경우 본인부담 의료비에 대한 실손의료보험 보장 비율을 현행 40%에서 80∼90%로 높여 국민건강보험 보장 수준으로 개선했다.

또 실손의료보험의 중복계약 확인이나 비례보상에 대해 보험사가 설명하지 않는 등 불완전판매로 인해 가입한 경우, 계약자는 가입기간중 어느 때나 이를 취소할 수 있고 이미 납입한 보험료와 이자를 모두 받을 수 있다.

금감원은 이번 개정안에 대한 의견수렴후 최종안을 확정, 내년 1월부터 시행할 예정이라고 밝혔다.

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