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실손의료보험금 삭감·거절 사례 증가 추세

약관에 없는 ‘본인부담금상한제’ 소급해 보험금 지급 거절 

기사입력2022-05-12 18:22

<그래픽=채민선 기자>   ©중기이코노미
 

최근 보험사들이 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급 심사를 강화하고 있고, ‘본인부담금상한제를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자의 주의가 요구된다.

 

12일 한국소비자원에 따르면 2018년부터 2021년까지 최근 4년간 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건으로 매년 증가하는 추세다. 지난해에는 80건이 접수돼 201816건 대비 약 400% 증가했다.

 

본인부담상한제는 국민건강보험법에 정해져 있지만, 보험사가 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는 환급금(사전급여 또는 사후환급금)을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다.

 

특히, 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 보상하지 않는 사항에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있었다.

 

한국소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다.

 

아울러 소비자에게는 보험 가입 시 보험료 인상 가능성을 고려할 것 약관상 보상하지 않는 사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과를 확보할 것 의료자문 동의 여부는 신중히 결정할 것 등을 당부했다. 중기이코노미 채민선 기자

<저작권자 ⓒ 중기이코노미. 무단전재 및 재배포 금지>

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